文／江婕瑋 職能治療師
一天下午，瑭瑭和胖胖在上團體課，瑭瑭打算用積木蓋一座101，胖胖則要建造金字塔。
眼看胖胖只剩下最後一塊積木，金字塔就要巍然落成，回頭一看，原先放積木的角落卻空空如也。歷經大風大浪的胖胖不但臨危不亂，還順手地把瑭瑭的101拆了一塊下來，捧去完成自己的曠世鉅作。
在一旁用各種角度欣賞101的瑭瑭，看到自己嘔心瀝血打造的101被拆，憤怒地奮力一搏，出手搶回胖胖手上的積木，胖胖也勢若奔雷地往回拉扯，倆人劍拔弩張，誰也不讓誰。
迫不得已的胖胖祭出殺手鐧，使勁往瑭瑭的胸口一推，瑭瑭後退幾步，眼中冒出熊熊的怒火，使盡排山倒海之力回推胖胖，正當胖胖準備小跑步來個泰山壓頂時…
機警的瑭瑭好似想起了什麼，往我的方向一瞥，不料正對著我嚴正的眼神。瑭瑭驚恐地立刻把放在胖胖胸前的手縮回來，低頭想了想，轉而在胖胖胸前拍了幾下，硬擠出笑容說：「我在拍拍，拍拍。」
我不發一語，沉沉地看著這兩個人。胖胖看了看瑭瑭，又看了看我，也拍拍瑭瑭的背，露出他一貫甜滋滋的笑容說：「拍～」
看著兩人故做和樂融融的樣子，我冷冷地說：「你們在拍拍嗎？」兩人異口同聲地回應：「拍～」我展示燦爛的笑容，欣喜地說：「好，那你們繼續玩吧！」
瑭瑭和胖胖心照不宣地對看了一眼，又分頭進行偉大工程去了。
2011年12月2日 星期五
2011年10月16日 星期日
[光合] 孩子，關於我愛你的方式…
文／江婕瑋 職能治療師
「我恨阿嬤！」
面前的小男孩暴跳如雷地咆嘯，雙拳緊握得青筋暴露。
難以想像如此深仇大恨怎會出自一個孩子口中？且憤恨對象竟是養育自己的親生阿嬤？！
小柏是一個國小三年級的過動症孩子，除注意力不集中和衝動外，還伴隨有情緒控制的問題。
還記得先前治療諮詢時，媽媽困擾地說：「他幾乎每天都和阿嬤吵架，甚至是打架！我們都不知道怎麼辦才好。」媽媽的眉頭緊緊蹙著，都快分不開了。
「這兩個人真的很像，一衝動起來誰也擋不住，去阻止小柏還會抓人。」媽媽無奈地攤手，手臂上滿佈著深深淺淺的抓痕。
我從未見過小柏的阿嬤，但據媽媽的轉述，祖孫倆人在衝突處理上的極大困難，也造成整個家庭的氣氛甚為緊張。我想，趁著最近我與小柏建立起穩固的信任關係，或許可以在此時與小柏談談他與阿嬤的衝突。
「阿嬤每天都打我！可是大家都不准我打她！真不公平！」小柏咬牙切齒地大罵。
「聽起來你對阿嬤的做法感到相當憤怒！」我凝視著小柏，心頭彷彿接收到他的熊熊怒火，深吸一口氣，接著：「那你喜歡和大人怎麼樣相處呢？」
「呃…我不知道耶。」小柏愣了一下，如意料中的無所適從。
我笑了笑，拿出設計好的表格，領著小柏概括檢視自己和每位家人的關係，分別寫下值得保持的優點和待改善的缺點。
從小柏的描述中可觀察到，教養模式採用放任式的家人，小柏寫下滿滿的優點，毫無須改進之處，民主式則大約各半。很特別的，教養模式相較權威的阿嬤，小柏則用力地寫下滿滿的抱怨，像是：「阿嬤是惡魔，超壞！」、「阿嬤每天打我！」、「阿嬤每天罵我！」、「阿嬤逼我吃蔥！」族繁不及備載…格子都快不夠寫了。
「還有要補充的嗎？沒有的話，我們要準備進行下一個題目。」我努力藏起嘴邊的笑意，然後說：「好，現在開始，剛剛寫了幾個缺點，我們就要補上幾個優點。」
「天哪！」慌張的小柏趕忙要把缺點擦掉，及時被我制止了。
他六神無主地望了望我嚴厲的神情，確定我不是在開玩笑，終於認命地低下頭沉思。
「阿嬤很會煮吃的。」小柏絞盡腦汁，好不容易擠出一個優點。
「還有呢？」我點頭鼓勵他多說一些。
「啊！我想不到啦！阿嬤的缺點太多了！」小柏抱頭哀嚎。
「寫完一樣多的優點，我們就可以準備下課囉。」我暗示小柏課後的自由時間。
眼見小柏手上的紙捏得越來越皺、越來越皺，簡直快想破頭了…忽然，他靈機一動，開始振筆疾書：「阿嬤很會煮飯」、「阿嬤很會煮麵」、「阿嬤很會煮菜」、「阿嬤很會煮湯」…以及一長串小柏所能想到的各式料理，創意得讓我哭笑不得。
不過要不了多久，小柏就腸枯思竭了，我這才勉強放過他一馬，預備做這堂課的尾聲：「這個禮拜你有一樣功課，」
「如果你可以成功達成，下課後可以玩二十分鐘的賽爾號喔！」這個任務對小柏極為艱難，破例給他極誘人的獎賞。
「哇！媽媽平常只讓我一個禮拜玩十分鐘耶！」小柏欣喜若狂，就快跳到天花板上了。
「下個禮拜我們上課之前，你至少要感謝和讚美阿嬤三次。」謎底揭曉。
「啊啊啊啊啊！」滿屋子迴盪小柏驚恐的呻吟。
在好說歹說、半哄半騙下，小柏演練了數次台詞，好不容易從蚊子叫漸漸進步到小貓叫了：「謝謝阿嬤辛苦地幫我準備晚餐，我很喜歡妳煮的東西，好好吃喔。」小柏故作聲勢地怪腔怪調，深怕流露出真情就輸了。
「你講的很不錯，跟阿嬤說的時候，記得也要這樣講喔！」我誇張地讚賞小柏。
「好啦好啦…」小柏邊收拾書包邊無奈地回應著。
課後的治療諮詢，我請媽媽邀請阿嬤下個禮拜來接小柏，以便進一步了解阿嬤的觀點。
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「你有完成上次的功課嗎？」進治療室前，我擺出一副親切可人的笑容。
小柏低頭小聲地說：「有啦，阿嬤應該有聽到。」
我立即翻臉如翻書，正色看著心虛的小柏，使得空氣瞬間結凍了。
「有有有…有啦！昨天的晚餐，還有今天的早餐、午餐我都有稱讚阿嬤煮的東西很好吃，一共三次。」小柏說得吞吞吐吐，很明顯是臨時抱佛腳。
我鎮靜地說：「好，看在你這次挑戰這麼高難度的任務，今天勉強算你通過。」
「耶！」小柏欣喜地歡呼，他絕對不會忘掉賽爾號的。
「小柏，你希不希望你和阿嬤相處的方式有所改變？」我認真地問。
「當然想啊！她是惡魔耶！」小柏迫切地說。
「好，那如果我有一個方法，可能可以讓你之後過好日子，你要不要試試看？」我拿出一篇〈關係修復的十大步驟〉。
「要做什麼？」小柏面有難色地看著這篇短文，他很害怕閱讀。
「我們要寫一封信給阿嬤，讓她知道你期待你們的關係變得更好，還有你很在乎她。」我誠懇地凝視小柏的眼睛。
「這樣好噁心耶。」患有過動症的他，此時在座位上扭動得特別厲害。
「試試看嘛，如果不會寫江老師隨時可以幫忙。」我從容地拿出預藏的信紙。
明白自己無處可逃，小柏悲壯地拿起紙筆，滿腹哀怨地瞥了我一眼，不得不從容就義。
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「已經寫六行了，超過一半了呦！」趁小柏寫到一個段落，我趕緊製造出歡聲雷動的氣氛。
「唉呦！要寫的字好多！」小柏甩甩手，按摩發酸的筋骨。
「只剩下四行，我們快點寫完就可以玩賽爾號了！」我不時振奮一下士氣。
大致瀏覽小柏的書信，我才發現其實他的文筆很不錯，纖細敏感的他相當清楚對方的需求是什麼，只是沒有勇氣表達。
「我寫好了！」小柏立刻轉身，準備往電腦教室的方向衝去。
「等一等，我們要親自拿給阿嬤才有誠意。」我拉住小柏，把信交到他手上，說：「待會我們要念給阿嬤聽，而且要阿嬤聽得到才算數。」
方才歷劫歸來，竟受到更大的驚嚇，小柏兩腿一軟，當場就要崩潰。
「我會在旁邊陪你。」我拍拍小柏的肩膀，為他壯壯膽子。
小柏猶豫地在門前徘徊許久，終於牙一咬，領悟到長痛不如短痛，怯怯地踏出門。
此時，阿嬤在大廳低沉地來回踱步，看到小柏走出治療室時更是鐵青著臉。
我把渾身發抖的小柏推到阿嬤面前，揚起可親的笑容：「阿嬤，小柏有一些話想告訴您。」
「我我我…」小柏無助地望著我，等待我對他點頭示意，才低下頭開始生硬地朗讀：
* * * *
親愛的阿嬤：
首先，謝謝您每天辛苦地替我們煮飯，我很喜歡您煮的陽春麵，吃起來很讚！
當今天早上，我踢完足球後，因為體力不支，所以我躺在床上休息一下，沒想到，因為全身髒兮兮的，接著就被您打了，我只好趕緊去洗澡。
當被您打的時候，我覺得很委屈，那個感覺好像被雷打到的感覺，很意外、很害怕。
那個時候，我覺得我已經長大了，很需要被尊重的感覺。
我希望我們以後可以彼此關愛、珍惜，有比較好的解決衝突的方法。
對於這件事情，我有很大的責任，我為我的語氣不好、聲量太大、還有動作太慢道歉。
我以後可以改進的是，在阿嬤提醒我的時候，趕快去做，也會注意我的語氣。雖然不能做得很好，但是我會努力。
我需要阿嬤幫助我，在我忘記或動作太慢的時候，用溫柔的語氣提醒我。
如果我們都可以各自做好，這可以幫助我們以後有衝突的時候，可以解決得更好。
謝謝阿嬤耐心地看我寫的信，也謝謝您對我的愛和疼惜。
愛您的小柏 敬上
* * * *
不料小柏拗口的朗讀一結束，阿嬤立刻直奔向前緊緊擁抱小柏，斗大的淚珠不停地在眼眶裡打轉；小柏則受寵若驚地杵在原地，雙手懸在空中，不知道該不該回抱。
這是多美的一幅畫面。
「我我我…我要去玩賽爾號！」小柏忽然發現我在看他，滿臉通紅地鬆開手，一溜煙地躲進電腦教室了。
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治療諮詢時，阿嬤沉痛地對我傾訴多年的心聲：小柏在五歲時父母離異，在那段期間經常目睹父母衝突的火爆場景。阿嬤雖然瞭解他內心受了很大的創傷，情緒控制沒有一般孩子穩定，很心疼小柏；但小柏的禮貌和規矩很不好，怕他學壞了，於是盡一切可能幫助小柏，期待能好好地將他教養成人。
「我也很不希望打小柏，但只能用打的，他才會承認錯誤，我真的不知道還可以怎麼做…」阿嬤拭著流不盡的淚水，自責地低著頭。
看到這對祖孫在親子關係中受了很多苦，讓我好生心疼，忍不住向阿嬤說：「阿嬤，有一句話希望能和您分享，您願意參考看看嗎？」阿嬤輕輕地點點頭。
「人是不會改變的，除非他感受到愛。」我由衷地說。阿嬤仔細思索一會兒，似乎想通了什麼，情緒逐漸平穩下來。
接著，我利用剩下的時間，跟阿嬤實戰演練一番，示範恩威並施、賞罰分明的原則。沒想到，經過歲月洗鍊的阿嬤也一點就通，很快就掌握大致的要領了。
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過去幾個禮拜的操練和修正，使得小柏和阿嬤的關係漸入佳境，用心的阿嬤在掌握教養原則後，搖身一變為小柏的最佳導師，管教總是能讓小柏心悅誠服；而聰明的小柏也將學習到的互動技巧帶入生活，至少，這幾次上課小柏都會炫耀他感謝阿嬤的次數，並誇張地表演阿嬤欣喜的神情。
「你覺得你和阿嬤的相處還有任何需要調整的地方嗎？」一次治療課程後，我認真地問小柏。
「好像沒有了。」小柏不好意思地搔搔頭。
經過仔細衡量，我決定問小柏最關鍵的問題：「你愛阿嬤嗎？」
「愛呀，」小柏害羞地小聲回答，再以快到聽不清的語調說：「她對我超級無敵好的。」緋紅的臉上浮現出滿足的微笑。
「我們要下課了，你今天表現得很棒，功課也做得很好，待會可以玩賽爾號喔！」我習慣性地給予正增強。
「噢，不用了啦。」小柏倒是灑脫得很，以小大人的口吻宣告：「我想我在家如果表現好，阿嬤也會讓我玩。」
2011年9月28日 星期三
[光合] 樂觀的孩子。
文／江婕瑋 職能治療師
知動教室門口走進了一個小男孩。黝黑的皮膚、深邃的眼睛、長長的睫毛...晶瑩剔透的眸子眨呀眨地，煞是好看！
這是今天在小學第一個來職能治療評估的孩子，小亮。
五年級的小亮，患有輕度智能障礙，受智力影響，他比同年齡的孩子更為天真、無邪。
小亮很熟稔地坐在我對面，大大的黑眼珠凝視著我：「哈囉，我是小亮！你是我的職能老師嗎？」難得遇到不怕生的孩子，我與小亮做了簡單的自我介紹，就順利地開始進行評估。
「我每年過年都會跟媽媽回去越南喔！」小亮邊做仿畫測驗邊大方地與我分享。
原來小亮是台灣、越南混血兒。我的心中開始盤算著文化差異對小亮帶來的影響，還有他身邊可能可以運用的資源。
「我常常在越南跟野狗玩，牠們很可愛呦！」小亮沉浸在溫馨的回憶裡，露出了一抹微笑。
「但是也常被狗追。」他吐吐舌頭，很不好意思。
這孩子來評估像是來遊樂場一樣，無論是哪個測驗項目，都很專注地做完，還忍不住一直說：「好好玩喔！」
在測驗的段落，小亮的眼珠子骨碌骨碌地轉了一圈，掩不住嘴角的笑意：「老師你看！」
他在我眼前展示了右手小指，看起來肥肥短短的。
再仔細一看...那是一段截肢！
小亮秀出了殘缺的小指，獻寶一樣，喜孜孜地放在我眼前晃啊晃，就怕我看不清楚。
「怎麼會這樣？！」我既驚訝又心疼。
「小時候，爸爸、媽媽不在家，我自己一個人在玩電梯，結果被夾斷了。」小亮說的很理所當然，一點都沒有不自在。
看著斷指，我彷彿也感同身受，緊蹙著眉：「一定很痛吧？」
「很痛啊，但是也很特別，只有我有。」他得意地說。
這句話從孩子的口中說出，感覺格外地有深意。
「我們要下課囉，要跟老師說什麼？」我將測驗資料稍做整理，準備要結束這節評估。
男孩原本已做出起跑的動作，聽到提醒立刻轉過頭來，露出一口潔白的牙齒：「謝謝江老師，掰掰！」
小亮蹦蹦跳跳地跑走了，只留下一串銀鈴般的笑聲在教室裡悠悠迴盪...
[漂流] 「老師，你還會回來看我嗎？」
文／江婕瑋 職能治療師
這是今天在國小的最後一堂職能治療評估，個案是四年級的的小宇，一個被診斷有學習障礙的孩子。
之前三節評估都蠻順利的，這堂課我同樣為小宇準備好測驗工具，好整以暇地在知動教室等待。
然而，等了半個多小時，都沒看到小宇的人影，我連忙去電通知導師，導師卻說他老早就準時出發了。
出於謹慎，我趕到小宇的班級，緊張地頻頻詢問：「小宇認得路嗎？」「小宇有沒有常去的地方？」「剛剛小宇情緒還穩定嗎？」「校園中有沒有死角？」「如果待會仍找不到孩子，我們能不能去學務處廣播？」
導師只是平靜地回應：「既然治療課他沒到就算了。小宇最近都很好，如果迷路他自己會回來。」導師正在班級上課，對於小宇可能也分身乏術。
因深怕孩子不見了，我來來回回跑了小宇的班級和知動教室好多趟，也請較熟悉小宇的皓皓，和我在校園裡四處尋找，可始終不見小宇的蹤跡。
那小宇會是在哪裡呢？
突然靈光一閃，我走到資源教室附近探望，發現一個孩子正坐在資源教室裡，一個人專心地組合積木。才剛看到那個孩子，皓皓隨即大喊：「啊，他在這裡啦！」
一問之下，才明白小宇雖知道自己跑錯地方了，仍乖乖地待在原地等我。
此時，時間已遲了許多，我趕忙領著小宇回知動教室進行評估。
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過程中，小宇相當配合所有的評估流程，幾乎是一個口令、一個動作。比較特別的是，從頭到尾，小宇都是習慣性地低著頭，偶爾抬頭，眼裡盡是早熟的哀傷，不像是這個年紀應有的神情。
想起導師描述這個孩子：「他還好啦，在班上很乖，不吵也不鬧。」對照幾個月前治療師的記錄：「經常在上課時以動作、聲音干擾秩序，與同學時有紛爭。」我感到很好奇，問小宇是怎麼回事？
只見他咬咬下唇，沉重地回答：「阿公跟我說要長大一點，大人養我很辛苦，不要再給老師添麻煩了。」表情充滿了罪惡感。
我注意到，小宇手邊拼湊的三片拼圖已拼了許久，依舊對不起來，於是悄悄地將一片拼圖轉到適當的角度，偷偷推近一些。
小宇沒察覺，很快地就拼好了。
「哇，小宇你拼得很好耶，連小地方都有注意到。」一逮到機會我趕緊稱讚小宇，希望能增強他多一些自信。
只見小宇害羞地摸了摸頭，忽然想起什麼，平日黯淡的瞳孔裡閃爍起清澈的光輝：「我剛剛用積木拼了一個黑騎士，很帥喔！我藏在教室裡，下次拿給江老師看！」
「好啊，我也很期待看到你的黑騎士呢！」我笑笑地回應著孩子久違的笑容。
「還有！我很會跑步，每次比賽都是全校第一名喔！」他繼續欣喜的分享。
看到小宇的心門就此輕輕地開啟，我嘗試逐步進入正題。
「小宇，平常爸爸、媽媽會陪你寫功課嗎？」我如同往常與孩子一同找尋解決途徑。
「我沒有爸爸。」小宇表情平靜地說，繼續挑戰下一張拼圖。
「啊！對不起，老師不知道這件事！」糟糕，我驚覺到自己說錯話了，應該要問開放式問句的！
「沒關係，我也不知道我爸爸是誰，我沒看過他。」小宇的神色倒是稀鬆平常。
「你媽媽呢？」觀察到小宇沒有太大的情緒反應，我小心翼翼地問。
「我媽媽在工作，很忙。她很努力存錢讓我去補習班。」停頓一會兒，小宇突然紅了眼眶，哽咽地說：「我是不是真的很笨？我每天都寫作業寫到很晚，還常常被補習班老師打，一直都學不會，很浪費媽媽的錢...」
小宇低下頭，斗大的淚珠直直落下，雙手緊抓著自己的大腿，用力得都捏紅了。
再定睛一看，小宇的頭頂和手臂滿是大大小小的紅腫傷痕，都藏在平常看不到的地方，讓人好生心疼。
「小宇，我跟你說喔。你很特別，你學習的方法和一般人不太一樣，只要找到適合你的學習方法，一定可以學得很好。」我檢視了一下評估結果，小宇的視知覺發展稍微慢了些，且根據方才的臨床觀察，他應該是聽覺優勢的孩子。
我舉幾個四年級課程的例題，試著以直觀、具體的方式引導小宇思考解決策略，沒想到小宇很快就學會了，雖然不能舉一反三，但還能夠解決一般的計算題。難得在數學上獲得成就感，小宇感到很興奮。
「江老師，請問你可以教我數學嗎？我很希望能學會，不要再讓老師生氣了。」看著小宇求知若渴的眼神，我感到有點為難。
平常在治療所提供的是自費服務，可以安排積極的個別化治療，陪伴孩子每個禮拜、每個禮拜的成長。但可惜的是，雖然我很渴望能直接協助到小宇，學校系統的巡迴治療卻僅能提供間接、諮詢式的服務。
「我也很希望能夠教你，不過我們只有學期初和學期末的兩堂課會見面，可能很難在這麼短的時間讓你聽懂。但我會很努力讓老師知道，怎麼樣教你會比較容易懂，什麼方式可以幫助你學習。」
「噢...」小宇一臉的失望。
很捨不得放棄這個孩子，我忍不住拿出名片：「這上面有江老師的E-mail和電話，如果你在學習上有問題沒有辦法解決，也沒有人可以解決的話，可以按照上面的方式聯絡我，我們說不定能一起討論看看。」
「阿公說我不能收別人的東西耶。」小宇將名片推還給我，看起來很猶豫的樣子。
小宇歪著頭想了半晌，接著說：「但是...如果江老師寫在紙上，可能就可以了。」
「哈哈，好啊！」小宇純真的堅持真是可愛，我立即拿了張紙寫下我的聯絡方式。
小宇一拿到紙張，就認真地和我確認並註記，哪一支電話可以白天打，哪一支電話可以晚上打，然後珍惜地放在上衣口袋裡。
忽然小宇焦慮起來：「啊！我家裡沒有電腦...阿公說電話不能打，會浪費錢...」
擔心孩子的家中經濟可能很窘迫，我想了幾個解決方案：「以後我還會再來看其他小朋友，下課時間你可以來找我；或是你可以請特教老師寄信或打電話聯絡我，我一收到就會盡可能快點回覆你。」小宇這才鬆了一口氣。
其後，我們談了一些學校適應的狀況，很快就接近課堂的尾聲了。
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「老師，你還會回來看我嗎？」臨走前，小宇在門口依依不捨地問。
「當然會呀！」我露出燦爛的笑容，即便心中不曉得還可以再見小宇幾次面。
「一定要來看我喔！我會加油！」
小宇用力地向我揮手道別後，轉身朝教室的方向奔跑，隨著鐘聲起落漸漸地消失在遠方...
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我是一位在自費治療所裡服務的職能治療師，目前也有在學齡及學前教育系統提供兒童發展和復健諮詢服務。
由於自費治療不受健保的侷限，我們相較有彈性針對孩子的個別狀況規劃治療頻率與課程內容，而孩子也在積極的個別化教育下，漸進累積全方位的能力。
雖然，對於孩子的發展我們有極大的進步壓力，但每當與家長、孩子分享成長的喜悅，我們還是非常享受這感動的一刻。
在一般的學校系統中，特殊孩子卻很難達到這樣的學習品質。
我們期待能給孩子最好的，現實中則經常事與願違。時數限制和教學現場的困難，時時讓我們感到無力與無奈，家庭相較弱勢的孩子，資源更是有限，我們目前能做的，就是繼續全力付出，希望多少能讓孩子再適應一些、再提升一些、再快樂一些。
衷心期盼有那麼一天，我們的社會真的能夠達到「因材施教」，幫助每個孩子終成大器！
讓我們和孩子一起加油！
2011年9月23日 星期五
[光合] 親愛的爸爸、媽媽，
每每看到孩子們天真無瑕的笑容和舉動，
總是會大笑出聲來，在閒暇時一再回味。
任何一點微小的進步，
都讓我忍不住想衝出治療室外大喊：
「○○終於跟著我說：『抱』了！」
「○○可以自己站著盪鞦韆耶！」
「○○今天上課都笑瞇瞇的，完全沒有哭喔！」
.
.
.
那種甜在心頭的興奮感滿滿的，
一逮到機會就會緊抱著可愛的孩子，
全心全意地告訴他：
「寶貝，你真的好棒！」
----------------------------------------------------------------------
臨床工作以來，
看著爸爸、媽媽辛苦地帶孩子四處求診，
等待遙遙的評估與治療。
好不容易排到課了，
每位醫師、治療師的說法卻都不同，
究竟哪一個能真正讓孩子健康快樂地成長？
不斷的心痛、無助與自責，
接連的期待、失望與堅持。
爸爸、媽媽難以言喻的甘苦，
只能自己默默承受，
咬著牙陪伴孩子迎接明天的挑戰。
----------------------------------------------------------------------
爸爸、媽媽的堅強與韌性，
是漫長的艱辛歲月所磨出來的，
讓人深深感動卻也萬般不捨。
每個孩子都是倍受爸爸、媽媽呵護寵愛的寶貝。
身為一位職能治療師，
總是希望自己能多做一些什麼，
因此，在每一次珍貴的治療時段中，
都盡全力體察孩子與家長的需求。
只要能幫助孩子有任何的成長，
只要能減輕爸爸、媽媽的一點負擔，
那一切也就值得了。
----------------------------------------------------------------------
給親愛的爸爸／媽媽：
您是全天下最用心的父母親，
我們知道，您已經盡力給孩子最好的了，
是您的愛，支持孩子體現神聖美好的本質。
肩上這甜蜜的負荷，
我們願意欣喜地與您一同承擔，
與您分享孩子成長的每一刻。
在此向父母親為孩子的犧牲奉獻，
致上最高的敬意，
也祝福每位偉大的爸爸、媽媽，
身體健康、平安喜樂！
總是會大笑出聲來，在閒暇時一再回味。
任何一點微小的進步，
都讓我忍不住想衝出治療室外大喊：
「○○終於跟著我說：『抱』了！」
「○○可以自己站著盪鞦韆耶！」
「○○今天上課都笑瞇瞇的，完全沒有哭喔！」
.
.
.
那種甜在心頭的興奮感滿滿的，
一逮到機會就會緊抱著可愛的孩子，
全心全意地告訴他：
「寶貝，你真的好棒！」
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臨床工作以來，
看著爸爸、媽媽辛苦地帶孩子四處求診，
等待遙遙的評估與治療。
好不容易排到課了，
每位醫師、治療師的說法卻都不同，
究竟哪一個能真正讓孩子健康快樂地成長？
不斷的心痛、無助與自責，
接連的期待、失望與堅持。
爸爸、媽媽難以言喻的甘苦，
只能自己默默承受，
咬著牙陪伴孩子迎接明天的挑戰。
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爸爸、媽媽的堅強與韌性，
是漫長的艱辛歲月所磨出來的，
讓人深深感動卻也萬般不捨。
每個孩子都是倍受爸爸、媽媽呵護寵愛的寶貝。
身為一位職能治療師，
總是希望自己能多做一些什麼，
因此，在每一次珍貴的治療時段中，
都盡全力體察孩子與家長的需求。
只要能幫助孩子有任何的成長，
只要能減輕爸爸、媽媽的一點負擔，
那一切也就值得了。
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給親愛的爸爸／媽媽：
您是全天下最用心的父母親，
我們知道，您已經盡力給孩子最好的了，
是您的愛，支持孩子體現神聖美好的本質。
肩上這甜蜜的負荷，
我們願意欣喜地與您一同承擔，
與您分享孩子成長的每一刻。
在此向父母親為孩子的犧牲奉獻，
致上最高的敬意，
也祝福每位偉大的爸爸、媽媽，
身體健康、平安喜樂！
[悠游] 特殊孩子的處置，
看「爸媽囧很大」7/25的重播影片，
在討論學習障礙的孩子。
很多特殊孩子在一般體制學習的過程中，
因為師長的不瞭解與不同能力的侷限，
面對的是永無止盡的抄寫、體罰...
這些處置不見得對孩子有實質上的幫助，
反倒可能造成孩子的陰影與創傷，
需要花一輩子的時間來療癒。
一個幾經折磨的孩子說：「活在這個世界上有什麼意思？」
讓人既心疼又鼻酸。
好希望我們的孩子能健康快樂地成長，
也期許自己可以確實做到因材施教，
協助每位孩子找到最適合自己的學習方式。
孩子們加油！江老師和你們一起努力！
在討論學習障礙的孩子。
很多特殊孩子在一般體制學習的過程中，
因為師長的不瞭解與不同能力的侷限，
面對的是永無止盡的抄寫、體罰...
這些處置不見得對孩子有實質上的幫助，
反倒可能造成孩子的陰影與創傷，
需要花一輩子的時間來療癒。
一個幾經折磨的孩子說：「活在這個世界上有什麼意思？」
讓人既心疼又鼻酸。
好希望我們的孩子能健康快樂地成長，
也期許自己可以確實做到因材施教，
協助每位孩子找到最適合自己的學習方式。
孩子們加油！江老師和你們一起努力！
[光合] 爭寵的孩子...XD
中午在處理Justin挑食的問題，
有一段時間都坐在Justin身旁把飯菜
混合成適當的比例，再給Justin自己吃。
而Justin因為聽覺敏感，持續摀著耳朵，
只有吃飯時才會把手移開...
突然，我感覺到有人拍拍我的手臂，
一轉頭，正對著大寶慧黠的眼睛，
他笑咪咪地看著我，
接著把手摀住耳朵，推了推碗...
...原來他以為要摀耳朵，老師才會陪他吃飯。XD
有一段時間都坐在Justin身旁把飯菜
混合成適當的比例，再給Justin自己吃。
而Justin因為聽覺敏感，持續摀著耳朵，
只有吃飯時才會把手移開...
突然，我感覺到有人拍拍我的手臂，
一轉頭，正對著大寶慧黠的眼睛，
他笑咪咪地看著我，
接著把手摀住耳朵，推了推碗...
...原來他以為要摀耳朵，老師才會陪他吃飯。XD
[光合] 貼心的孩子～
之前做丞丞的個別治療。
上課上到一半，
我的大拇指竟然不小心卡在形狀筒裡了...= =
原想神不知鬼不覺的把手指抽出來，
卻還是被丞丞發現，
一直盯著我的手瞧，
只好問他：「丞丞，老師的手指頭被卡住了，要怎麼辦呢？」
「要怎麼辦呢？」丞丞低頭沉思了起來，
接著...
丞丞朝著樓上大喊：「救命！救命！」
這...是也沒錯啦。XD
ps.後來我們兩人同心協力地把我的手指頭給拔出來，
丞丞還主動用手幫我呼呼，好貼心的孩子。:)
上課上到一半，
我的大拇指竟然不小心卡在形狀筒裡了...= =
原想神不知鬼不覺的把手指抽出來，
卻還是被丞丞發現，
一直盯著我的手瞧，
只好問他：「丞丞，老師的手指頭被卡住了，要怎麼辦呢？」
「要怎麼辦呢？」丞丞低頭沉思了起來，
接著...
丞丞朝著樓上大喊：「救命！救命！」
這...是也沒錯啦。XD
ps.後來我們兩人同心協力地把我的手指頭給拔出來，
丞丞還主動用手幫我呼呼，好貼心的孩子。:)
[光合] 熱情的孩子！
下午Joseph和胖胖在廁所門口排隊，
Joseph突然抬起頭問：「江老師～我可以和他握手嗎？」
「噢，你可以問胖胖啊。」
Joseph將手伸出來：「我可以和你握手嗎？」
胖胖維持一貫地沉思狀，
正當Joseph準備握下去時，
胖胖突然大夢初醒，
「哎」了一聲把手甩開。
Joseph沒料到對方的反應，愣了幾秒鐘，
又接著問：「江老師～我可以和他抱抱嗎？」
這...真是一個熱情的孩子。XD
Joseph突然抬起頭問：「江老師～我可以和他握手嗎？」
「噢，你可以問胖胖啊。」
Joseph將手伸出來：「我可以和你握手嗎？」
胖胖維持一貫地沉思狀，
正當Joseph準備握下去時，
胖胖突然大夢初醒，
「哎」了一聲把手甩開。
Joseph沒料到對方的反應，愣了幾秒鐘，
又接著問：「江老師～我可以和他抱抱嗎？」
這...真是一個熱情的孩子。XD
[光合] 用愛敲敲門，
臨床工作以來，接觸的大半是具自閉特質的孩子，
孩子們溝通管道的不暢通，使他們與人失去聯繫，
孤獨地停留在自我世界的中心。
剛開始，我想盡辦法要讓孩子進入我的世界瞧瞧，
精心佈置了華麗的糖果屋，
裡頭有各式各樣的玩具、點心，
不時還有悅耳的歌謠歡迎孩子們的來到。
但孩子往往只探頭看了看，
然後繼續對一成不變的遊戲樂在其中。
----------------------------------------------------------------------
某一次少爺的個別治療，
他沒來由地哭得極為慘烈，
我撫著少爺的肩，凝視他的眼睛看了許久。
慢慢的，一股強烈的覺受席捲而來，
我感受到他的悲傷與沉重、他的無助與絕望、他的不適與阻礙...
這個當下，我彷彿全都知道了。
忍不住淚流滿面，緊緊抱著少爺，
在他耳邊說：「對不起，老師終於懂了。」
原來，當我用心體會孩子的感受時，
才正要走入他的世界。
----------------------------------------------------------------------
三個月來，少爺的進展極為神速，
從只會發出無意義的聲音，在治療室裡橫衝直撞，
到現在可以乖乖坐著，認真地模仿老師的嘴型，
就算發不出聲音，也十分專注地跟著老師說話的節奏點頭，
是個非常讓老師驕傲的好學生喔！
----------------------------------------------------------------------
回顧過往，我發現，
讓孩子進步的關鍵是「愛」。
若我們用愛在孩子的心上敲敲門，
孩子會越來越願意敞開，
也越來越懂得發揮內在的無限潛能。
最後，謝謝孩子們帶給我的深刻體驗，
能與你們一同成長是我最大的幸福。:)
孩子們溝通管道的不暢通，使他們與人失去聯繫，
孤獨地停留在自我世界的中心。
剛開始，我想盡辦法要讓孩子進入我的世界瞧瞧，
精心佈置了華麗的糖果屋，
裡頭有各式各樣的玩具、點心，
不時還有悅耳的歌謠歡迎孩子們的來到。
但孩子往往只探頭看了看，
然後繼續對一成不變的遊戲樂在其中。
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某一次少爺的個別治療，
他沒來由地哭得極為慘烈，
我撫著少爺的肩，凝視他的眼睛看了許久。
慢慢的，一股強烈的覺受席捲而來，
我感受到他的悲傷與沉重、他的無助與絕望、他的不適與阻礙...
這個當下，我彷彿全都知道了。
忍不住淚流滿面，緊緊抱著少爺，
在他耳邊說：「對不起，老師終於懂了。」
原來，當我用心體會孩子的感受時，
才正要走入他的世界。
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三個月來，少爺的進展極為神速，
從只會發出無意義的聲音，在治療室裡橫衝直撞，
到現在可以乖乖坐著，認真地模仿老師的嘴型，
就算發不出聲音，也十分專注地跟著老師說話的節奏點頭，
是個非常讓老師驕傲的好學生喔！
----------------------------------------------------------------------
回顧過往，我發現，
讓孩子進步的關鍵是「愛」。
若我們用愛在孩子的心上敲敲門，
孩子會越來越願意敞開，
也越來越懂得發揮內在的無限潛能。
最後，謝謝孩子們帶給我的深刻體驗，
能與你們一同成長是我最大的幸福。:)
[光合] 「媽媽。」
中午午休時，
將小可樂擺正成一字型睡姿，
小可樂一直：「一一一」地掙扎，
要把我的手移開。
當我的手一放開，小可樂主動翻身摟著我的身體，
嘴裡小小聲地說：「媽媽。」
我學他的語調仿說幾遍，
他竟又說：「媽媽。」
然後笑咪咪地睡著了。
沒想到第一次聽小可樂說話，
竟然是這句，感動得好想掉眼淚。QQ
將小可樂擺正成一字型睡姿，
小可樂一直：「一一一」地掙扎，
要把我的手移開。
當我的手一放開，小可樂主動翻身摟著我的身體，
嘴裡小小聲地說：「媽媽。」
我學他的語調仿說幾遍，
他竟又說：「媽媽。」
然後笑咪咪地睡著了。
沒想到第一次聽小可樂說話，
竟然是這句，感動得好想掉眼淚。QQ
2011年8月22日 星期一
[海洋] 自閉症孩童之相互注意協調能力治療
自閉症孩童之相互注意協調能力治療
(Joint Attention Treatment on Children with Autism Spectrum Disorders)
編譯／江婕瑋 職能治療師
壹、相互注意協調能力之典型及非典型發展
自閉症患者的相互注意協調能力(Joint Attention, 簡稱JA)發展存在特異的障礙，相較於其他障礙，自閉症孩童更少有主動引發相互注意協調的行為，如注視、指出、展示，且較少對成人做出反應。因為相互注意協調能力的影響層面極大，且和自閉症患者是否可成功適應社會相關，是為臨床介入自閉症孩童的重點。
為闡明自閉症孩童相互注意協調能力缺損對發展的影響，以下簡介相互注意協調能力之典型發展與非典型發展。
一、相互注意協調能力之典型發展
促進相互注意協調能力的發展需要以下三項能力：(1)共享注意力(Sharing Attention)、(2)共享情感(Sharing Affect)、(3)共享意圖(Sharing Intentions)。
2.社交互動(Social Interaction)
3.相互注意協調(Joint Attention)
使用信號將他人注意導向至有趣的物品和事件以分享（例如：為展示感興趣的物品，指向該物以吸引他人的注意力）。
當結合了共享注意、情感和意圖三者後，即可發展更廣泛的分享經驗能力。此時孩童開始明白，他人有自己獨特的思想和心智，且可利用溝通來分享個人意識。這樣的理解被稱為互為主體性(Intersubjectivity)，或主觀經驗分享，出自於孩童自發地嘗試向照顧者分享經驗。互為主體性需要有共同意義的手勢、面部表情、聲調以及語言。分享經驗的能力以交互互動做為基礎，使得孩童的行為和目標更為細微。
二、自閉症孩童之相互注意協調能力非典型缺損情形
在所有臨床症狀中，相互注意協調能力缺損是自閉症患者在發展中最早顯現的障礙，且通常在一歲以前出現，也是自閉症患者的特有病徵。
自閉症患者在嬰幼兒時期即出現相互注意協調能力缺損，較少出現分享注意力(Attention Sharing)、手指指示、展示等行為，且較少對照顧者產生回應，並經常以直接的身體接觸（例如：拉實驗者的手）來尋求協助。
相互注意協調能力對孩童的早期發展有廣泛的影響，且關係到自閉症患者兩大主要障礙：語言和社會發展。以下分別概述自閉症患者與相互注意協調能力缺損相關之障礙。
（一）語言溝通障礙
相互注意協調能力是學習語言時必要的分享經驗基礎。自閉症孩童以手勢展現的相互注意協調能力(Gestural Joint Attention Skill)如：展示或手指指示行為，可顯著預測其語言之發展。進一步解釋是語言的學習（例如：詞彙）是在相互注意協調能力的片段中學來的。
（二）情緒障礙
相互注意協調能力是一種兼具認知及情感的分享性溝通行為。自閉症患者在表達情緒上較困難且難以被理解，當要求自閉症患者做和情緒相關的臉部表情及聲音時，自閉症患者表現得相當怪異，以致於一般人難以分辨。大部份的自閉症幼兒對成人的負向情緒經常是沒注意到或是忽略，他們在成人出狀況時（例如：不小心弄傷了手、害怕怪異玩具等），並不會注意成人，反而繼續玩自己的玩具。
（三）社會互動障礙
社會動機是構成相互注意協調能力的基礎，而相互注意協調能力則被視為對社會瞭解的開始。Mundy等人(1994)研究發現不論一般或自閉症孩童，出現頻率較高的相互注意行為與父母的正向行為（包括視線接觸、情感表達、和模仿）成正比。
（四）模仿及角色扮演障礙
相互注意協調能力是瞭解他人溝通意圖及角色模仿的基礎，也和假裝遊戲有關。自閉症孩童無論是口語或手勢的模仿皆有困難且在角色模仿能力也有所缺陷，於自發性假裝遊戲也有明顯的障礙。
貳、相互注意協調能力之治療途徑
雖然近代學者對於相互注意協調能力的定義歧異，但普遍可被定義為兩種類型，一為主動相互注意協調能力(Initiating Joint Attention, 簡稱IJA），二為回應相互注意協調能力(Responding to Joint Attention, 簡稱RJA)。IJA指為嬰兒使用眼神接觸、影響力、手勢、聲音或符號溝通以自發性地分享正向影響或興趣；RJA被定義為孩童遵循成人注意力指示。照顧者和孩童藉由輪流主動和回應共同建立社交對話，立足於共同關注的焦點以相互交流。
目前臨床一般介入相互注意協調能力之治療途徑有：發展回應途徑(Developmental-Responsive Approaches)、單一嘗試訓練途徑(Discrete Trial Training Approaches)、認知社會交流途徑(Transactional Approaches)、綜合途徑(Combined Approaches)。
當設立治療目標時，關鍵在於確認促進的是IJA、RJA或是兩者並行。在過去的研究中，認知社會交流途徑有希望促進IJA，而促進類化和維持IJA至少需要6個月每週20小時的治療；綜合途徑則有希望促進RJA，為了促進類化和維持RJA，須在與自閉症孩童眼神接觸時命名或示範使用物品的功能，若要長遠維持習得的RJA技能，則需要改變親子溝通模式。
一、認知社會交流途徑
認知社會交流途徑(Transactional Approaches)，主要目標在於IJA。認知社會交流途徑假設兒童可學習將社會連結視為回饋（例如：看到媽媽走過來很高興），並表現成人示範的IJA行為（例如：在媽媽到達時，微笑指著媽媽）。它們被設計在類似遊戲、互動的框架下使用漸進提示IJA的有效形式，可能因此增進社交互動的品質。對許多孩童而言，促進類化和維持IJA至少需要6個月每週20小時的認知社會交流途徑。
認知社會交流途徑的兩個例子是社會溝通、情緒調解和交流支持模式(Social-communication, Emotional regulation, and Transactional Support Model,簡稱SCERTS)，和反應性教育與語言前自然環境教學(Responsive Education and Prelinguistic Milieu Teaching, 簡稱RPMT)。兩者的主要社交同伴都須對孩童的溝通行為及時反應才有效。認知交流途徑跟隨孩童的注意和遊戲引導，參考發展階段以循序習得能力，並嘗試建立類似遊戲且輪流的常規。
為了避免使用提示的潛在負面影響，可參考以下提示的原則：為了增加孩童維持與成人一同參與活動及對物品的興趣，只在孩童參與動機高昂，且有開啟溝通的行為後提示（例如：投入於輪流活動）；為了避免依賴提示，須及時給予最少協助的提示。
例如，當孩童給老師物品時，老師可以下列順序以提示孩童以注視協調：
1.當孩童未注視時，教師的反應延遲。
2.如果孩童還是不看成人，可說：「看我。」
3.攔截孩童的視線。
這些重複的提示只在孩童溝通動機高昂時進行。例如，孩童投入輪流活動時（例如：玩滾球迷宮的連續第三個回合）；一旦孩童達到一定的提示要求時，需逐漸減少提示；最後，少使用肢體引導，避免脅迫方式要求孩童作出回應，鼓勵以IJA表達正向情感（例如：微笑），可在適當的情境下示範宣告的行為（例如：慶賀把積木撞倒了的結果），對於孩童的失敗應避免使用負向回應。
二、綜合途徑
綜合途徑(Combined Approaches)結合了認知社會交流途徑(Transactional Approaches)和單一嘗試訓練途徑(Discrete Trial Training Approaches)的元素，創造了一個新的治療方式。
在進行行為順從度訓練(Behavioral Compliance Training)後，才進行RJA訓練，教導孩童回應注意力導向提示。在學習回應更多細微的提示前（例如：成人注視目標物），教導孩童要回應近處、大量的注意力導向提示（例如：成人將手放在目標物上）。成人需先提供取得玩具的機會以交換雙方的眼神接觸，再要求孩童回應更多近端注意力導向提示前（例如：展示目標物及指向目標物）。
此途徑目標為孩童可以被成人指定的物品所吸引（視覺注意或觸摸）至少五秒鐘。正確回應的回饋為可玩玩具（例如：正增強）。若孩童反應不如預期，將撤走所有的玩具（例如：使用隔離做為負增強）。在兩次不正確的反應後，成人會以肢體提示孩童去觸摸（同時注視）新玩具。精熟的標準為五次連續療程中有四次80%順從注意力導向。
在掌握RJA訓練後才進行IJA訓練，目標為可協調地轉移視線和指出物品。孩童玩玩具若超過10秒，則可能產生IJA。若IJA並未在前一個IJA發生後10秒鐘內出現，則玩具會被撤走。發生兩次後，須肢體引導孩童移動物品並注視成人的眼睛。成人同時會說：「給我看。」並指向他的眼睛做為額外的提示。隨著視線轉移增加，則提示下降。精熟的標準為五次連續療程中有四次至少有30%自發性地在物品及成人間轉移視線。30%的標準是基於典型發展的孩童的觀察。
當使用綜合途徑，需要密切注意維持RJA的進步。可以透過教導成人漸進提供不同回饋，且循序漸進至較遠端的注意力提示。此途徑的訓練時間雖足以誘發RJA（約 30個小時的訓練），但對維持新的RJA技能時間並不明確。若要支持有效的新RJA技能維持，改變親子溝通模式可能是更長遠的訓練。
參、結語
無論使用何種治療方法，高頻率和更長的治療時間是有效促進類化和維持相互注意協調能力的關鍵。家長和其它成人佔了鼓勵自閉症孩童IJA和RJA發展的重要角色。這兩種類型的相互注意協調能力須維持典型及功能性在發展上才有意義。為了類化及維持IJA，對於孩童的IJA嘗試行為家長一定要給予社交回饋，並對於其感興趣事物提供相關口語依據，以幫助孩童表達出注意到的事物。為了類化和維持RJA，家長需要在孩童轉移視線至成人的焦點時，命名或示範使用物品的功能。
在治療時須清楚區分要訓練IJA還是RJA。且我們必須選擇符合自然環境下的相互注意協調能力的治療途徑或治療要素。最後，要衡量治療是否成功，需要持續測量類化和維持新的相互注意協調能力技能。
肆、參考文獻
(Joint Attention Treatment on Children with Autism Spectrum Disorders)
編譯／江婕瑋 職能治療師
 |
| 相互注意協調能力(Joint Attention) |
壹、相互注意協調能力之典型及非典型發展
自閉症患者的相互注意協調能力(Joint Attention, 簡稱JA)發展存在特異的障礙，相較於其他障礙，自閉症孩童更少有主動引發相互注意協調的行為，如注視、指出、展示，且較少對成人做出反應。因為相互注意協調能力的影響層面極大，且和自閉症患者是否可成功適應社會相關，是為臨床介入自閉症孩童的重點。
為闡明自閉症孩童相互注意協調能力缺損對發展的影響，以下簡介相互注意協調能力之典型發展與非典型發展。
一、相互注意協調能力之典型發展
促進相互注意協調能力的發展需要以下三項能力：(1)共享注意力(Sharing Attention)、(2)共享情感(Sharing Affect)、(3)共享意圖(Sharing Intentions)。
（一）共享注意力(Sharing Attention)
在典型發展中，共享注意力一般從出生發展至一歲。在起初數個月，照顧者會時刻注意著嬰兒的視線，此時嬰兒和照顧者會藉由雙向互動分享注意力。9個月時，孩童會積極地觀察他人，學會在人與物品之間轉移視線，以確認照顧者是否注意到孩童感興趣的物品。這個過程也被稱為協調共同參與(Coordinated Joint Engagement)或社會參照(Social Referencing)。視線轉移在調節社交互動中扮演著相當重要的角色，因為這意味著對同伴展現注意訊號和社交興趣。在一歲前，孩童可在照顧者看向或指向感興趣的東西時跟隨照顧者的焦點，這一過程被稱為跟隨或回應相互注意協調能力的注視／指出；這是察覺他人的視覺觀點和意圖的基本能力。
 |
| 共享注意力(Sharing Attention) |
（二）共享情感(Sharing Affect)
共享情感指的是對他人表達情感狀態，如：孩童表情愉悅並注視照顧者以分享正向經驗，或向照顧者表現出不適或困擾的信號以尋求安慰。透過與照顧者共享情感，孩童也從照顧者的回應中學會理解他人的情感狀態。
（三）共享意圖(Sharing Intentions)
 |
| 共享情感(Sharing Affect) |
共享意圖，是指能夠向他人發出信號或直接的行為，以達到特定的目標。約9-10個月時，孩童開始使用聲音、手勢、和其他溝通意圖的行為。在早期階段的發展，共享意圖包含協調共享注意和／或使用手勢和聲音向他人表達意圖的影響。
 |
| 共享意圖(Sharing Intentions) |
在一歲前，孩童主要會表達三種意圖，稍後會透過字句出現：
1.行為調節(Behavioral Regulation)
使用信號以調節他人的行為，像是請求物品、行動、抗拒物品或他人行為（例如：指向要求的食物、推動物品以抗拒）。
使用信號以吸引別人的注意，例如：問候、呼叫、請求社會常規和要求舒適感（例如：揮手「再見」、獲得安慰）。
3.相互注意協調(Joint Attention)
使用信號將他人注意導向至有趣的物品和事件以分享（例如：為展示感興趣的物品，指向該物以吸引他人的注意力）。
當結合了共享注意、情感和意圖三者後，即可發展更廣泛的分享經驗能力。此時孩童開始明白，他人有自己獨特的思想和心智，且可利用溝通來分享個人意識。這樣的理解被稱為互為主體性(Intersubjectivity)，或主觀經驗分享，出自於孩童自發地嘗試向照顧者分享經驗。互為主體性需要有共同意義的手勢、面部表情、聲調以及語言。分享經驗的能力以交互互動做為基礎，使得孩童的行為和目標更為細微。
二、自閉症孩童之相互注意協調能力非典型缺損情形
在所有臨床症狀中，相互注意協調能力缺損是自閉症患者在發展中最早顯現的障礙，且通常在一歲以前出現，也是自閉症患者的特有病徵。
自閉症患者在嬰幼兒時期即出現相互注意協調能力缺損，較少出現分享注意力(Attention Sharing)、手指指示、展示等行為，且較少對照顧者產生回應，並經常以直接的身體接觸（例如：拉實驗者的手）來尋求協助。
相互注意協調能力對孩童的早期發展有廣泛的影響，且關係到自閉症患者兩大主要障礙：語言和社會發展。以下分別概述自閉症患者與相互注意協調能力缺損相關之障礙。
（一）語言溝通障礙
相互注意協調能力是學習語言時必要的分享經驗基礎。自閉症孩童以手勢展現的相互注意協調能力(Gestural Joint Attention Skill)如：展示或手指指示行為，可顯著預測其語言之發展。進一步解釋是語言的學習（例如：詞彙）是在相互注意協調能力的片段中學來的。
（二）情緒障礙
相互注意協調能力是一種兼具認知及情感的分享性溝通行為。自閉症患者在表達情緒上較困難且難以被理解，當要求自閉症患者做和情緒相關的臉部表情及聲音時，自閉症患者表現得相當怪異，以致於一般人難以分辨。大部份的自閉症幼兒對成人的負向情緒經常是沒注意到或是忽略，他們在成人出狀況時（例如：不小心弄傷了手、害怕怪異玩具等），並不會注意成人，反而繼續玩自己的玩具。
（三）社會互動障礙
社會動機是構成相互注意協調能力的基礎，而相互注意協調能力則被視為對社會瞭解的開始。Mundy等人(1994)研究發現不論一般或自閉症孩童，出現頻率較高的相互注意行為與父母的正向行為（包括視線接觸、情感表達、和模仿）成正比。
（四）模仿及角色扮演障礙
相互注意協調能力是瞭解他人溝通意圖及角色模仿的基礎，也和假裝遊戲有關。自閉症孩童無論是口語或手勢的模仿皆有困難且在角色模仿能力也有所缺陷，於自發性假裝遊戲也有明顯的障礙。
貳、相互注意協調能力之治療途徑
雖然近代學者對於相互注意協調能力的定義歧異，但普遍可被定義為兩種類型，一為主動相互注意協調能力(Initiating Joint Attention, 簡稱IJA），二為回應相互注意協調能力(Responding to Joint Attention, 簡稱RJA)。IJA指為嬰兒使用眼神接觸、影響力、手勢、聲音或符號溝通以自發性地分享正向影響或興趣；RJA被定義為孩童遵循成人注意力指示。照顧者和孩童藉由輪流主動和回應共同建立社交對話，立足於共同關注的焦點以相互交流。
目前臨床一般介入相互注意協調能力之治療途徑有：發展回應途徑(Developmental-Responsive Approaches)、單一嘗試訓練途徑(Discrete Trial Training Approaches)、認知社會交流途徑(Transactional Approaches)、綜合途徑(Combined Approaches)。
當設立治療目標時，關鍵在於確認促進的是IJA、RJA或是兩者並行。在過去的研究中，認知社會交流途徑有希望促進IJA，而促進類化和維持IJA至少需要6個月每週20小時的治療；綜合途徑則有希望促進RJA，為了促進類化和維持RJA，須在與自閉症孩童眼神接觸時命名或示範使用物品的功能，若要長遠維持習得的RJA技能，則需要改變親子溝通模式。
一、認知社會交流途徑
認知社會交流途徑(Transactional Approaches)，主要目標在於IJA。認知社會交流途徑假設兒童可學習將社會連結視為回饋（例如：看到媽媽走過來很高興），並表現成人示範的IJA行為（例如：在媽媽到達時，微笑指著媽媽）。它們被設計在類似遊戲、互動的框架下使用漸進提示IJA的有效形式，可能因此增進社交互動的品質。對許多孩童而言，促進類化和維持IJA至少需要6個月每週20小時的認知社會交流途徑。
認知社會交流途徑的兩個例子是社會溝通、情緒調解和交流支持模式(Social-communication, Emotional regulation, and Transactional Support Model,簡稱SCERTS)，和反應性教育與語言前自然環境教學(Responsive Education and Prelinguistic Milieu Teaching, 簡稱RPMT)。兩者的主要社交同伴都須對孩童的溝通行為及時反應才有效。認知交流途徑跟隨孩童的注意和遊戲引導，參考發展階段以循序習得能力，並嘗試建立類似遊戲且輪流的常規。
為了避免使用提示的潛在負面影響，可參考以下提示的原則：為了增加孩童維持與成人一同參與活動及對物品的興趣，只在孩童參與動機高昂，且有開啟溝通的行為後提示（例如：投入於輪流活動）；為了避免依賴提示，須及時給予最少協助的提示。
例如，當孩童給老師物品時，老師可以下列順序以提示孩童以注視協調：
1.當孩童未注視時，教師的反應延遲。
2.如果孩童還是不看成人，可說：「看我。」
3.攔截孩童的視線。
這些重複的提示只在孩童溝通動機高昂時進行。例如，孩童投入輪流活動時（例如：玩滾球迷宮的連續第三個回合）；一旦孩童達到一定的提示要求時，需逐漸減少提示；最後，少使用肢體引導，避免脅迫方式要求孩童作出回應，鼓勵以IJA表達正向情感（例如：微笑），可在適當的情境下示範宣告的行為（例如：慶賀把積木撞倒了的結果），對於孩童的失敗應避免使用負向回應。
二、綜合途徑
綜合途徑(Combined Approaches)結合了認知社會交流途徑(Transactional Approaches)和單一嘗試訓練途徑(Discrete Trial Training Approaches)的元素，創造了一個新的治療方式。
在進行行為順從度訓練(Behavioral Compliance Training)後，才進行RJA訓練，教導孩童回應注意力導向提示。在學習回應更多細微的提示前（例如：成人注視目標物），教導孩童要回應近處、大量的注意力導向提示（例如：成人將手放在目標物上）。成人需先提供取得玩具的機會以交換雙方的眼神接觸，再要求孩童回應更多近端注意力導向提示前（例如：展示目標物及指向目標物）。
此途徑目標為孩童可以被成人指定的物品所吸引（視覺注意或觸摸）至少五秒鐘。正確回應的回饋為可玩玩具（例如：正增強）。若孩童反應不如預期，將撤走所有的玩具（例如：使用隔離做為負增強）。在兩次不正確的反應後，成人會以肢體提示孩童去觸摸（同時注視）新玩具。精熟的標準為五次連續療程中有四次80%順從注意力導向。
在掌握RJA訓練後才進行IJA訓練，目標為可協調地轉移視線和指出物品。孩童玩玩具若超過10秒，則可能產生IJA。若IJA並未在前一個IJA發生後10秒鐘內出現，則玩具會被撤走。發生兩次後，須肢體引導孩童移動物品並注視成人的眼睛。成人同時會說：「給我看。」並指向他的眼睛做為額外的提示。隨著視線轉移增加，則提示下降。精熟的標準為五次連續療程中有四次至少有30%自發性地在物品及成人間轉移視線。30%的標準是基於典型發展的孩童的觀察。
當使用綜合途徑，需要密切注意維持RJA的進步。可以透過教導成人漸進提供不同回饋，且循序漸進至較遠端的注意力提示。此途徑的訓練時間雖足以誘發RJA（約 30個小時的訓練），但對維持新的RJA技能時間並不明確。若要支持有效的新RJA技能維持，改變親子溝通模式可能是更長遠的訓練。
參、結語
無論使用何種治療方法，高頻率和更長的治療時間是有效促進類化和維持相互注意協調能力的關鍵。家長和其它成人佔了鼓勵自閉症孩童IJA和RJA發展的重要角色。這兩種類型的相互注意協調能力須維持典型及功能性在發展上才有意義。為了類化及維持IJA，對於孩童的IJA嘗試行為家長一定要給予社交回饋，並對於其感興趣事物提供相關口語依據，以幫助孩童表達出注意到的事物。為了類化和維持RJA，家長需要在孩童轉移視線至成人的焦點時，命名或示範使用物品的功能。
在治療時須清楚區分要訓練IJA還是RJA。且我們必須選擇符合自然環境下的相互注意協調能力的治療途徑或治療要素。最後，要衡量治療是否成功，需要持續測量類化和維持新的相互注意協調能力技能。
肆、參考文獻
宋維村（民89）。自閉症學生輔導手冊：教育部特殊教育小組主編國立台南師範學院印製。
宋維村、姜忠信（民90）。自閉症患者相互注意協調能力的發展-回顧與前瞻自閉症學術論文集，民90，125-143頁。國立台北師範學院特教中心。
Abrahamsen,E.P.& Mitchell,J.R.(1990). Communication and sensorimotor functioning in children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 20(1), 75-85.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Baldwin,D.A.(1995). Understanding the link between joint attention and language. In C.Moore & P.J.Dunham(Eds.), Joint attention:Its origins and role in development(pp.131-158).Hillsdale,NJ: Erlbaum.
Baron-Cohen, S., Allen,J., & Gillgerg, C.(1992). Can autism be detected at 18 months? The needle, the haystack, and the CHAT. British Journal of Psychiatry, 161, 839-843.
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